随着老龄化社会的到来，慢性病已经成为卫生界面临的主要挑战，包括心血管疾病，癌症、糖尿病等慢性病造成的死亡率已经达到85%以上。

　　2019年，武汉人均寿命达到了81.29岁。湖北省《推动公共卫生和医疗服务补短板若干措施》中指出，以影响群众健康突出问题为重点，强化慢性病综合防治。如何让居民从“带病增寿”到“健康长寿”？武汉市正在慢病管理上发力。

　　接受8年慢病管理

　　肾功能不降反升

　　“你最近的几次检查结果我不是很满意。你看，原来一直控制很好的血尿酸在上升。最好的表现是在去年6月份的时候……4周后我们再见，好吗？”

　　“一起看看这个曲线。6年前你刚来的时候，肾功能不足常人的1/4。总体来说，这6年整体控制得不错，肾小球滤过率的年变化率为0.83ml/min，就是说，这几年肾功能不仅没有下降，而略有上升。因为你的血压、蛋白尿控制良好。继续保持，12周后我们再见面复查。”

　　4月26日，在武汉市第四医院古田院区肾病慢病管理门诊，面对着慢性肾脏病患者，肾内科主任董骏武在电脑上调出一张张曲线图，每个患者多年来肾功能变化趋势、关键生理指标曲线、心功能状态、身体状况评分一目了然。

　　4、8、12周，是董骏武追踪大多数患者的“步幅”。2013年开始，董骏武开设全国首个肾病慢病管理门诊，根据患者肾功能水平、关键生理指标变化及用药要求，分别在每个电子档案中设置了不同的“预警”线及随访周期，并且动态调整，从而对各种风险因素早发现、早干预。

　　“2013年，中国的血透患者尚不足30万人，而到2020年血透患者近70万人，年增长率超过了10%。这一方面是因为人均寿命在延长，糖尿病、高血压渐渐成了肾衰竭的首要病因；另一方面，也提醒医生，慢性病管理亟待加强。因为早期肾脏病多数没有不适症状，患者不积极就医，等有不适症状才去看病时，往往是肾衰晚期了，不得不接受替代治疗。”董骏武惋惜地说。

　　“因为肾源紧张，国际上主要的替代治疗就是血液透析，这是大多数肾衰竭患者的主要选择，一年透析费需要上十万元。慢性病管理的目标就是阻止或延缓肾衰的进程，避免过早透析，改善他们的生存质量，减少个人及社会的医疗经济负担。”董骏武开出的处方，除了药物，还有优质低蛋白饮食、走路、游泳等“口头处方”。

　　2013年来，已经有超过7000位患者长期接受该门诊的管理。60多岁的王先生2013年开始接受该门诊的长期管理，当时他的肾功能仅为常人的1/3，后曾因腹泻在当地抗感染治疗导致急性肾衰竭，接受过几次透析治疗，但经历此后的系统管理，肾功能逐步恢复到以前的水平，并维持稳定，未再需要透析。“这差别不仅仅是钱，还包括生活质量。”

　　健康资产需管理

　　多家医院设慢病门诊

　　开设肾病慢病管理门诊，在武汉看似创新之举，但在董骏武看来，这早该成为标准化的流程。

　　早年间，董骏武和同行专家交流时，专家们通常会讲述危重症肾衰患者抢救成功的病例。“他们用药的时候，患者一些指标确实下降了。可是下一次抢救的时候，这些病人又到了我手上。”这促使董骏武反思，一次抢救成功并不足以改善患者的健康状况，如何在患者的全生命周期里，延缓疾病进程，管理好他自己的健康资产，与疾病长期和平共处，获得更好的生活质量更重要。而这种管理慢病的方式在发达国家早已是常态。

　　2012年，董骏武结束在美国的博士后工作回汉，选择武汉第四医院古田院区，从零开始创立肾病内科。历时一年，组织团队设计一套慢病管理系统。每来一个慢性病患者，董骏武都尽量说服其长期稳定地接受一体化随访管理。该系统多次升级，内容也从原来单一的肾脏疾病管理，延伸到高血压、糖尿病的风险控制管理。

　　“我国尿毒症透析患者中，40%的患者透析前未接受肾病专科医生治疗，第一次看病就不得不接受紧急透析，仅有13%的患者在透析开始前接受过超过1年的疾病跟踪管理。”董骏武说，老百姓常将慢性病与常见病、“小病”等混为一谈，但慢性病不是小病而是大病。慢性病隐匿性强，早期不易被发现，需终身治疗，且病情不断发展。如果得不到管理控制，会发生多种并发症及相关脏器的功能衰竭，致死率、致残率高。

　　今年初，武汉第二家慢病管理门诊在协和武汉红十字会医院开诊。在标准化代谢性疾病管理中心（MMC），糖尿病、甲亢、甲减、痛风等内分泌疾病的患者在该中心建档后，可接受眼底病变、动脉硬化等常规并发症的“一站式”筛查，无需再前往眼科、超声科等其他科室。

　　该中心负责人、该院内分泌科主任魏琦介绍，以糖尿病病人为例，仅有36%左右患者糖化血红蛋白达标。对血糖监测随意，对复查不重视，生活习惯不改变等，造成不达标率偏高。在MMC建档后，医院会根据疾病程度，对患者分组管理，个性化预警，精细地管理以减少并发症。

　　在武汉，慢病管理正被越来越多医院重视。4月7日，同济云医-智能慢病管理系统将新冠复诊、类风湿关节炎、特发性肺纤维化3个病种纳入，近期还将把围手术期患者、孕产妇和高血压、冠心病、糖尿病等常见的慢性病纳入该系统。该系统由患者端和医生端组成，好比在医患之间搭起了一座“健康之桥”，可及时发现疾病变化、指导用药、发出预警、提示患者前来复诊等。

　　协和医院血液科孙春艳教授介绍，该院已尝试将多发性骨髓瘤纳入慢病管理。患者在治疗的同时，也会遭受药物副作用带来的痛苦，影响生活质量，所以一些患者难以坚持用药规范治疗，从而达不到应有的生存数据。如果将其当作慢病管理起来，通过长期监测和调整药物，可以减少药物的毒副作用，改善生存状况，提高生活质量。

　　探索良性发展

　　公立医院应牵头参与

　　省预防医学会心血管疾病防控专委会主任委员黄恺教授介绍，高血压、糖尿病是一种常见病和多发病，全省高血压患者约为1600万至1700万人，糖尿病患者及糖尿病人群前期超过800万。他们是冠心病等心血管疾病的高危人群，超过一半以上的患者死于心血管疾病。近年来，随着社会经济的发展，湖北省居民对这些疾病的认识逐步增强。然而，省疾控中心的监测数据显示，全省这类患者治疗的达标率非常低，不到10%。全省总心血管病早死概率略高于全国平均水平。

　　在不久前的国际骨髓瘤关爱月上，协和医院院长胡豫告诉湖北日报全媒记者，高血压、糖尿病等慢病消耗了我国医疗资源80%，肿瘤也将归于慢病的范畴。“大医治未病”，医院不仅是治疗疾病的地方，也应承担预防重任。对慢病应该早防早治，最好是不让它发生。即使发生，也是很轻微的程度，避免轻症变重症。同一种疾病，其轻重程度，对消耗的医疗资源、生活质量和寿命的影响很大。“国外肿瘤患者五年生存率为80%，我国肿瘤患者五年生存率仅50%，我们使用的药物已经和国外几乎没有差异，差别在于对慢病的管理意识。”

　　董骏武认为，系统化的慢病管理有赖于各级医疗机构共同发力。他说，基层医疗机构的服务供给能力有限，尤其是全科医生的队伍非常匮乏，且缺乏慢性病专科临床培训，因而很难建立科学的慢性病管理模式。虽有家庭医生签约，但很难提供后续完善的服务，没有发挥该有的数据支撑作用。

　　作为武汉市人大代表，董骏武建议，在现有的基层签约基础上，大型公立医院参与慢性病的专科签约服务。这可利用医院既有资源整合优势团队，容易实现提供全面、连续、及时、个性化的医疗保健服务，群众认可度也会提高。董骏武还呼吁，大型公立医院牵头探索规范的慢性病患者管理模式，通过建设健康云平台和大数据分析，建立慢性病管理的科学付费体系及管理质控模式。并以医联体为依托，为社区培训签约医生，共同推动慢性病管理的良性发展。（湖北日报全媒记者 余瑾毅 通讯员 高星 姚祖东）